בקורת על מאמר מעיתון ה- JUOG

נכתב ע"י: פרופ' ירון צלאל | בתאריך: 07.01.18

השוואה בין MRI לבין US בזיהוי פתולוגיות מוחיות עובריות. המאמרים המובאים הם ממחקר ה- MERIDIAN שנערך באנגליה ומאמר הדעות (החריף....) של מלינגר וחבריו באותו גליון.

Fetal cerebral magnetic resonance imaging, neurosonography and the brave new world of fetal medicine
G. Malinger, D. Paladini, G. Pilu, I. E. Timor‐Tritsch
First Published:4 December 2017Vol: 50, Pages: 679–680

(Opinion regarding the articles in this Journal on the MERIDIAN cohort)

1. Anatomical subgroup analysis of the MERIDIAN cohort: ventriculomegaly P. D. Griffiths, K. Brackley, M. Bradburn, D. J. A. Connolly, M. L. Gawne‐Cain, D. I. Griffiths, M. D. Kilby, L. Mandefield, C. Mooney, S. C. Robson, et al
2. Posterior fossa abnormalities
3. Failed commissuration

אולטרה-סאונד להלן- א"ס
להלן – מר"י MRI
מאמריהם של Griffiths וחב'. מחקר ה- ‘Magnetic resonanceimaging to enhance the diagnosis of fetal developmentalbrain abnormalities in utero’ (MERIDIAN) study הוא מחקר פרוספקטיבי שבוצע באנגליה ושהשווה בין ממצאי האולטרה-סאונד והמר"י לזיהוי פתולוגיות מוחיות בעובר בשלוש קטגוריות עיקריות - הרחבת חדרי מח, הפרעות הגומה האחורית וכישלון החיבור בין ההמיספרות. המסקנה הגורפת של מבצעי מחקר המרידיאן היא כי יש להציע בדיקת מר"י בכל מקרה של עובר עם חשד לאנומליות עובריות מוחיות.

אני בוחר להביא כאו את חוות דעתם של מומחי האולטרה-סאונד (מלינגר, פלדיני, פילו וטימור) המובאת באותו גיליון בו פורסמו שלושת מאמריהם של הקבוצה שדנה במחקר ה:מרידיאן" כי לדעתי יש לה חשיבות גדולה.

המחברים (מלינגר וחב') מדברים על הקונטרוורסיות (חילוקי הדעות) בשימוש במר"י מול א"ס לזיהוי פתולוגיות מוחיות ומציינים מאמרים רבים המשווים בין שתי השיטות. כ"כ הם מביאים את חוות דעת העורך שפורסמה באותו עיתון לפני 15 שנה על המאמרים שלכאורה הראו עליונות של המר"י ע"פ הא"ס בזיהוי פתולוגיות מוחיות וקבעו כי מאמרים אלה היו מוטעים עקב מספר סיבות, העיקרית בהן הייתה בהגדרת סוג בדיקת הא"ס.) BIASED).

ידוע כי בדיקת הא"ס הבודקת את המח מתחלקת לשתי קטגוריות - האחת בסיסית ומבוצעת לרוב בחתך האקסיאלי, והשנייה בדיקה מכוונת או "נוירוסונוגרם" שמשתמשת בכל 3 חתכי המח ובמידת האפשר והצורך גם ברזולוציה הגדולה יותר בגישה הנרתיקית. הראשונה היא בדיקת סריקה המבוצעת ע"י בודק עם ידע מוגבל בפתולוגיות מוחיות והשנייה היא בדיקה אבחנתית המבוצעת ע"י בודק מנוסה יותר.

נראה כי מחקר "המרידיאן" נפל למלכודת הזאת של לא להכיר בין בדיקת סריקה לבין בדיקה נוירוסונוגרפית מכוונת. לטענת המחברים, תוספת מר"י שנתה את המידע הפרוגנוסטי ב- 20% ממקרי הפתולוגיות המוחיות וכי היא שנתה את הניהול באחד מתוך שלושה מקרים בניגוד לשימוש בא"ס לבדו!! מלינגר וחב' טוענים כנגד תוצאות המחקר הנ"ל בכך שנראה כי מרבית בדיקות הא"ס היו מהסוג הבסיסי מהסיבות הבאות: הדיוק האבחנתי של הא"ס היה גרוע מאד, ראש נמוך באגן תואר כגורם מגביל לבדיקה כך שבדיקה וגינלית לא בוצעה ובנוסף, 1109 המקרים נוהלו במשך 3 שנים ב- 16 מרכזים שונים, מה שנותן ממוצע של 22 פתולוגיות למרכז בשנה, דבר שברור שאינו מאפשר צבירת ניסיון מספיק.

מלינגר וחבר' גם מוטרדים מהעובדה שהחוקרים השתמשו בתוכנת ה- VIEWPOINT שמכילה רק 11 מומים ואם נתעלם מהמומים הפתוחים במערכת העצבים המרכזית ומ- ANENCEPHALY הרי נשארנו עם רק 6 אבחנות, כך שזה בבירור לא כולל כמה מהאבחנות היותר שכיחות וחשובות כמו Agenesis of the corpus callosum, Dandy-Walker malformation, Absence of septum pellucidum, porencephaly, cortical malformation) וזה מוביל למסקנה כי החוקרים או שלא תארו נכונה את שיטות המחקר או שהגבילו את האבחנות למספר קטגוריות שאינן מכילות את כל ספקטרום המומים.

בשלושת המאמרים המפורסמים בגיליון זה , נמצאים מומים שצריכים להתגלות ע"י א"ס כמו Complete agenesis of the corpus callosum, brain atrophy or rhomboencephalosynapsis והם או שהוחמצו או ש"אובחנו ביתר" ע"י א"ס.

מחברי המחקר מסכמים כי למר"י ישנו דיוק רב יותר מלא"ס בזיהוי פתולוגיות מוחיות. מלינגר וחב' מציעים פירוש אחר ממצאיהם – ברבים ממרכזים שלישוניים באנגליה, מבוצע הא"ס המיילדותי בצורה לא מספקת!!. פיתוח היכולת לבצוע נוירוסונוגרם והיכולת לשמרה דורשים השקעה מתמדת.

מלינגר וחב' אינם מכחישים כי מר"י הוא כלי חזק, ובמקרים נבחרים הוא מספק מידע חיוני נוסף לא"ס. מה שהם מוצאים כלא סביר הוא הגישה הגורפת המוצעת ע"י חוקרי המרידיאן והיא שכל עובר עם חשד לפתולוגיה מוחית צריך לעבור מר"י. רופאת העובר היא צומת דרכים בה נפגשים מומחים רבים (ולפעמים אף מתנגשים). מרכזי רפואת העובר צריכים להיות בעלי מחויבות לספק א"ס באיכות גבוהה ולפתח היכולת הטובה ביותר האפשרית לאבחון אנומליות עובריות כולל מוחיות, ולהסתייע במר"י במידת הצורך אבל לא בצורה אוטומטית!!

מחקר המרידיאן מטריד משום שלמרות שהוא מחקר גדול ומקיף, יש לו לפחות הטיה אחת רצינית (הבצוע התת אופטימלי של א"ס) וכנראה גם שנייה (קטלוג לא מושלם של האבחנות הסונוגרפיות) ושלישית (רק מחצית מהמקרים עם חשד להפרעות מוחיות עברו מר"י כשהמחיצת האחרת נוהלה לפי ממצאי הא"ס). מלינגר וחב' מודעים לגודל המאמר ולגישתןו הפרגמטית, אך מדגישים כי תוצאותיו יכולות להיות רלוונטיות רק לאזורים בהם המידע נאסף או למקומות עם בצוע תת-אופטימלי של א"ס ואין להפכם למסקנות כוללות!!

אם יורשה לי להוסיף מספר מילים על הדעות של ארבעת הסוקרים המכובדים. אני חושב שלמרות שניסו להיות עדינים בביקורתם, הם לא יכלו שלא לפרש את ממצאי המחקר (המרידיאן) אלא כ" ברבים ממרכזים שלישוניים באנגליה, מבוצע הא"ס המיילדותי בצורה לא מספקת!!" (תרגום "לא מספק" של POORLY ).

אותי מטרידה העובדה שבעיתון מכובד ובעל פקטור רציני ביותר כמו ה"לבן" (4.71), מתפרסמים שלושה!! מאמרים אודות המחקר הזה עם מסקנה נרחבת כזאת לגבי המר"י בעוד שראינו בביקורת את התוצאות התת אופטימליות (בלשון המעטה) של הא"ס. אינני יודע כמה קוראים יקראו את מאמר הביקורת של מלינגר וחב', רבים יותר בוודאי יקראו את המאמרים עצמם, ובהיות העיתון מקובל ובעל השפעה בקרב קהילת האולטרה-סאונד, אני חושש שתהיה לעבודה זאת השפעה שלילית הן מעשית בשטח (שליחת יתר לבצוע מר"י) והן מדיקולגלית.

כולם מוזמנים לקחת חלק בדיון של מקום המר"י מול הא"ס בזיהוי פתולוגיות מוחיות עובריות.

A few words about the MERIDIAN study published in the December issue of the JUOG and the Opinion followed by G. Malinger, D. Paladini, G. Pilu, I. E. Timor‐Tritsch.

‘Magnetic resonanceimaging to enhance the diagnosis of fetal developmental brain abnormalities in utero’ (MERIDIAN) study by Griffiths et al is a prospective study done in England and compared between ultrasound and MRI to identify 3 main categories of fetal brain malformations: Ventriculomegaly, Posterior fossa abnormalities and Failed commissuration.

Their findings included -

1. Ventriculomegaly
   The overall effect of MRI on clinical management was considered to be ‘significant’, ‘major’ or ‘decisive’ in 76/295 (25.8%) cases.
   Our data suggest that a woman carrying a fetus with VM as the only intracranial finding on ultrasound should be offered an adjuvant investigation by MRI for further evaluation.
2. Posterior fossa abnormalities
   overall effect of MRI on clinical management was considered to be ‘significant’, ‘major’ or ‘decisive’ in 35% of cases.
   Our data suggest that any woman whose fetus has a posterior fossa abnormality as the only intracranial finding on ultrasound should have MRI for further evaluation.
3. Failed commissuration
   its overall effect on clinical management was ‘significant’, ‘major’ or ‘decisive’ in 35/79 cases (44.3%).
   Our data suggest that any woman whose fetus has failed commissuration as the only intracranial finding detected on ultrasound should have MRI examination for further evaluation.

I advise everyone to read the excellent and comprehensive review by Malinger et al regarding this study. I’d like only to emphasize its main points - In comparison to the Authors’ conclusion that MRI has a greater accuracy than ultrasound in diagnosing fetal brain anomalies, Malinger et al’s interpretation is that “in many tertiary care centers in the UK, obstetric ultrasound performs poorly”….

I am very concerned by the fact that a distinguished Journal with a high Impact Factor (4.71), publishes three!! articles from this Meridian study with a distinct conclusion on the use of MRI in such brain anomalies, in spite of the sub-optimal ultrasound performance.

I really do not know how many readers will notice this Opinion by Malinger et al, I’m quite sure that many more will read these three articles, which will have a serious clinical effect on the use of MRI in such cases, not to talk about the medico-legal issue of these recommendations.

You are all invited to take part of this discussion as the the place of MRI Vs Ultrasound in the evaluation of fetal brain anomalies!!