שכיחות מומי לב בהריונות המושגים ע"י IVF / ICSI - סקירת מאמר חדש

נכתב ע"י: פרופ' ירון צלאל | בתאריך: 07.02.17

Congenital heart defects in IVF/ICSI pregnancy: systematic review and meta-analysis

Giorgione V, Parazzini F, Fesslova V, Cipriani S, Candiani M, Inversetti A, Sigismondi C, Tiberio F, Cavoretto P.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Jan;51(1):33-42

Giorgione et al assessed whether congenital heart defects (CHD) occur more often in pregnancies conceived after IVF/ICSI as compared with those conceived spontaneously, by conducting a systematic search of studies in the medical data. Studies comparing neonatal incidence of CHD in pregnancies conceived after IVF/ICSI and those conceived spontaneously were included.
Data of eight selected cohort studies were used for meta-analysis. The study included 25 856 children conceived from IVF/ICSI techniques and 287 995 children conceived spontaneously.
Total CHD events were 1.30% in the IVF/ICSI and 0.68% in the spontaneous conception groups. The risk of CHD was significantly increased in the IVF/ICSI group as compared with the spontaneous conception group (pooled OR, 1.45; 95% CI, 1.20–1.76; P = 0.0001). A significant difference was also obtained In the subgroup of singleton IVF pregnancies, (OR, 1.55; 95% CI, 1.21–1.99; P = 0.0005).
The authors have concluded that the risk of CHD in IVF/ICSI pregnancies is significantly increased by about 50% as compared with pregnancies conceived spontaneously.
They have added, however, that due to heterogeneity of both ART procedures and cardiac defects, their findings deserve further investigation.

Zalel Comments:
This study is very important since in most cases of CHD, which are the most common forms of congenital disorders, the etiology of CHD remains unknown and since chromosomal anomalies and genetic mutations are responsible for less than 15% of CHD. Therefore, it is essential to locate potential new risk factors for CHD.
Although previous meta-analyses showed an increased risk of all congenital malformations in IVF/ICSI infants as well as a slightly higher risk of CHD in this group, there is still no consensus in current practice guidelines on whether IVF/ICSI conception is an indication for performing fetal echocardiography. Therefore, this study can add to the guidelines regarding performing fetal echocardiography in pregnancies conceived after IVF/ICSI.

Another important issue is the author's hypothesis that IVF/ICSI pregnancies present an increased risk of CHD as a consequence of early placental dysfunction.

Strengths of the study:

• The first systematic review and meta-analysis focussing on the incidence of CHD in a specific subset of ART pregnancies (IVF/ICSI);
• Suggesting the need for increased fetal surveillance in IVF/ICSI pregnancies with fetal echocardiography
• It provides preliminary data summarizing type of CHD associated with IVF/ICSI (mainly VSD).

Possible bias:

• TOP (occurs in 30-50% in prenatally diagnosed CHD) reduces the incidence of CHD by about 20% and particularly that of major defects. (the authors tried to overcome this potential bias by considering only studies in which the incidence of TOP was well documented).
• It is generally believed that prenatal surveillance is more meticulous in ART than in non-ART pregnancies, with potential increase of detection rate of CHD.
• Pregnancies conceived after ART include many different techniques and such subanalysis of IVF was not done in this study. Also, the cause of infertility can also be associated with congenital malformation, rather than IVF/ICSI treatments.
• A final bias is the heterogeneity of CHD that include both severe and minor defects which can resolve spontaneously.

This article is important. However, the issue remains open for discussion - Whether it is a clear cut fact that fetuses after IVF/ICSI are at increased risk of all or specific subtypes of CHD and also whether it will be accepted that these pregnancies carry a universal indication for fetal echocardiography.

Congenital heart defects in IVF/ICSI pregnancy: systematic review and meta‐analysis

Giorgione V, Parazzini F, Fesslova V, Cipriani S, Candiani M, Inversetti A, Sigismondi C, Tiberio F, Cavoretto P.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Jan;51(1):33-42

מאמרם של גיורגונה וחבר' בדק האם מומי לב מולדים (מל"מ) מופיעים בשכיחות רבה יותר בהריונות מושרים (ע"י הפרייה חוץ גופית עם תת סוג ספציפי (הח"ג / אקסי) ) IVF/ICSI
בהשוואה להריונות עצמוניים. זאת בעזרת חיפוש מקיף של המידע הרפואי וכלל גם מחקרים המשווים שכיחות נאונטלית (ביילודים) של מל"מ בקבוצות אלה.
מידע משמונה מחקרים שימש למטה-אנליזה. המחקר כלל 25,856 ילדים לאחר הריונות הח"ג / אקסי ו- 287,995 ילדים שנולדו לאחר הריונות עצמוניים.
השכיחות הכללית של מומי הלב היתה 1.3% בקבוצת הח"ג / אקסי ו-0.68% בקבוצת ההריונות העצמוניים. נמצא כי שכיחות מומי הלב המולדים הייתה גבוהה משמעותית בקבוצת ה- הח"ג / אקסי בהשוואה לקבוצת ההריונות העצמוניים והבדל משמעותי נמצא גם בתת הקבוצה של הח"ג עם עובר יחיד.
מסקנת החוקרים הייתה ששיעור מומי הלב המולדים בקבוצת ה- הח"ג / אקסי גבוה בכ- 50% בהשוואה להריונות שהושגו עצמונית. הם גם הוסיפו, כי דרושים מחקרים נוספים עקב השונות הן של טיפולי ההח"ג השונים והן של מומי הלב השונים בחומרתם ומשמעותם.

דיון:
מאמר זה חשוב מאד מכיוון שבמרבית מומי הלב המולדים (שזהו המום המולד השכיח ביותר), הגורם אינו ידוע. העובדה שהפרעות כרומוזומליות וגנטיות אחראיות לפחות מ-15% מכלל מומי הלב, מצריכה איתור גורם חדש פוטנציאלי להיווצרות מומי הלב המולדים.
אף כי מאמרים קודמים הראו עלייה בשכיחות מומים מולדים בכלל כמו גם עלייה קלה של מומי לב בקבוצת ה- הח"ג / אקסי, אין עדיין דעה חד משמעית באשר להנחיות בצוע אקו לב עובר בהריונות אלה. מכאן חשיבותו של המחקר הנ"ל שמוסיף למידע בכוון הנחייה לביצוע אקו לב עובר בהריונות שהושגו בצורה זאת.
תאוריה מעניינת שהועלתה ע"י המחברים היא כי הריונות אלה מציגים עליית סיכון למומי לב מולדים כתוצאה של אי ספיקה שלייתית מוקדמת. תאוריה שכמובן תדרוש הוכחות נוספות.

חוזקות המאמר:
זוהי הסקירה המקיפה הראשונה ומטה-אנליזה המתמקדת בשכיחות מומי לב מולדים בתת קבוצה מיוחדת של הריונות לאחר הח"ג (הח"ג / אקסי). המחקר מציע גם את הצורך במעקב יותר מקיף אחר הריונות שהושגו בצורה זאת ע"י בצוע אקו לב עובר וכן הוא מספק מידע ראשוני אודות מומי לב ספציפיים הקשורים ל- הח"ג / אקסי) .(VSD)

בעיות אפשריות:
הפסקות הריון (הקורות ב- 30-50% במומי לב המאובחנים לפני הלידה) מורידות את שכיחות מומי הלב המולדים בכ-20% ואף כי המחברים ניסו להתגבר על כך זה עדיין יכול להיות גורם מטעה. מקובל לחשוב כי הריונות המושגים ע"י הח"ג הינם הריונות "יותר יקרים" הדורשים מעקב טרום לידתי יותר הדוק, דבר שיכול פוטנציאלית להעלות את שעור גילוי (והשכיחות) של מומי לב מולדים בקבוצה זאת. גורם מטעה אפשרי נוסף היא העובדה כי ישנן טכניקות רבות של הח"ג והשפעת תת הקבוצות השונות, כמו גם הגורם לאי-פריון, לא נבדקה במאמר זה. גורם מטעה אפשרי אחרון הוא השונות של מומי הלב שנעה ביון מומים חמורים מסכני חיים לבין מומים קלים שחלקם נעלמים ספונטנית.

אם נסכם:
המאמר אכן חשוב ומוסיף מידע לספרות.
אבל- הנושא נשאר פתוח לדיון – האם זו עובדה מוגמרת שעוברים בהריונות שהושגו לאחר הח"ג / אקסי
הם בסיכון מוגבר למומי לב מולדים (בכלל או לתת סוגים של מומי לב בפרט) והאם תתקבל הנחייה אוניברסלית לבצוע אקו לב עובר בהריונות אלה.